出生日期

政治面貌

学院班级

专业排名/专业人数（综合）

现任职务

联系方式

兴趣特长

个人简历

拟指导教师（组长）意见

（签章）

年 月 日

学院团委意见

（签章）

年 月 日

学校团委意见

（签章）

年 月 日